Fast track хирургия — мультимодальная стратегия ведения хирургических больных

[Александр Петрушин]

Блокада поперечного пространства живота. Проводит анестезиолог после окончания оперативного вмешательства (верхне-срединная, средне-срединная лапаротомия, аппендэктомия)В пространство межде внутренней косой и поперечной мышцей живота под контролем УЗИ вводится 1% раствор лидокаина в количестве 30-50мл. там проходят сегментарные ветви, иннервирующие прямые мышцы и апоневроз белой линии, ниже - подвздошно-паховый и подвздошно-бедренный нервы, а венозный отток довольно скудный, в связи с чем лидокаиновая "подушка" сохраняется довольно долго - до 3-5 часов. Хорошо анестезирует п/опер рану, не требует дополнительного введения в/м аналгетиков. Правда получается не всегда. Наш опыт пока невелик - в течение 2 лет делаем. При срединных ранах - с 2 сторон, при аппендэктомии - с одной стороны. При паховых грыжах тоже используем. Сам не пробовал, т.к. не владею УЗИ, а без навигации попасть трудно.

[Карлов Денис]

Блокада поперечного пространства живота. Проводит анестезиолог после окончания оперативного вмешательства (верхне-срединная, средне-срединная лапаротомия, аппендэктомия)В пространство межде внутренней косой и поперечной мышцей живота под контролем УЗИ вводится 1% раствор лидокаина в количестве 30-50мл. там проходят сегментарные ветви, иннервирующие прямые мышцы и апоневроз белой линии, ниже - подвздошно-паховый и подвздошно-бедренный нервы, а венозный отток довольно скудный, в связи с чем лидокаиновая "подушка" сохраняется довольно долго - до 3-5 часов. Хорошо анестезирует п/опер рану, не требует дополнительного введения в/м аналгетиков. Правда получается не всегда. Наш опыт пока невелик - в течение 2 лет делаем. При срединных ранах - с 2 сторон, при аппендэктомии - с одной стороны. При паховых грыжах тоже используем. Сам не пробовал, т.к. не владею УЗИ, а без навигации попасть трудно.

Александр, где можно технику почитать?

[Tesora]

Да, это то, что я имела ввиду, правда, мы проводим сами, без анестезиологов

[Карлов Денис]

Да, это то, что я имела ввиду, правда, мы проводим сами, без анестезиологов

Тесора, а вы под УЗИ делаете?

[Tesora]

Нет! И нормально держится 3-5 часов. Беру 2 шприца по 10 кубов и обкалываю как бы его объяснить.... параллельно разрезу, отступая на полтора-два см от края раны инфильтрирую. На разрезы до 10-12 см хватает с головой, на большие смысла нет, ставим анальгетическую помпу на 24-48 часов.

[JanSchmidt]

Принцыпы Fast Track:

1. Преоперативный мотивирующий разговор с пациентом, с указанием
активной роли пациента для выздаравления

2. Преоперативное наложение перидурального катетера

3. Исключение, по возможности, преоперативной очистки кишечника

4. Сокращение времени преоперативного голодания.

5. По возможности, применение минимально-инвазивных методик
(лапароскопических) или поперечной лапаротомии (спорно)

6. Минимальная периоперативная инфузия.

7. Ранняя постоперативная мобилизация.

8. Немедленное постоперативное оральное питание, исключение
парентерального питания.

9. Сокращение времени нахождения пациента в стационаре.


перевел как-то памятку пациентам, которые у нас в клинике идут по FastTrack...

не судите строго..." я плёхо говорить по-рюсски "...



Памятка для пациентов про планновых операциях на толстом кишечнике.

Уважаемая пациентка, уважаемый пациент,

у Вас диагностицированно заболевание толстого кишечника, при котором
необходимо удаление его
уязвимой части. Эта операция направлена, если
возможно, на излечение от этого заболевания. В то же время мы хотим,
чтобы вместе с нами Вы сделати все возможное для уменьшения последсвий
изменения Вашего состояния, связанного с операцией, так и для
предотвращения нежелательных последствий оперативного вмешательства.
Последующая короткая информация имеет цель обьяснения мероприятий
связанных с операцией, одновременно с этим показывает Вам, как Вы
активно можете повлиять на свое быстрое выздоровление.

При неосложненном течении послеоперационного периода и Вашем желании,
а также согласии Ваших родственников, уже на 4-й день после операции
возможна выписка домой. Мы просим Вас прочитать эту памятку совместно
с Вашими родственниками и если у Вас возникли вопросы обговорить их с
лечащем врачом.
Эта паметка не заменяет подробного обсуждения хода предстоящего
лечения с Вашим врачом, а служит только информативной цели.

Подготовка к операции.

Подготовко к оперативному вмешательству на толстом кишечнике является
его опорожнение. За 2 дня до операции Вы должны в течении дня
принимать только жидкую пищу или йогурт (в любых обьемах). За день до
операции Ваш кишечник должен по средству приема легкого слабительного
очищен, тем самым уменьшается риск развития инфекционных осложнений в
послеоперационном периоде.
Перед операцией Вы должны находится в постели только для ночного сна.
Мы просим Вас, по возможности, не пользоваться лифтом, а подниматься
по лестнице, это так же рассматривается. как подготовка к операции.

Наркоз.

Вид накоза должен быть с Вами оговорен анестезиологом самое позднее за
сутки до операции. На основании нашего опыта, наложение в
предоперационном периоде перидурального катетера для обезболивания
после операции является важным мероприятием для Вашего скорейшего
выздоровления. Мы просим Вас обговорить этот вопрос с коллегами
анестезиологического отделения.

Постоперационный период.

Ваше активное участие в мероприятиях постоперационного периода служит
улучшению его течения. Для достижения оптимального течения сотрудники
клиники будут Вам указывать на определенные мероприятия, мы просим Вас
принять активное участие в их выполнении.
Далее, Вашему вниманию предостовляется короткое описание мероприятий
постоперационного периода.

День операции.

Как правило, операция выполняется в первой половине дня. После выхода
из наркоза Вы будете переведены в отделение. Уже во второй половине
дня Вам разрешается выпить до 1500 мл чая или воды. Для
способствованию нормальной кишечной активности желательно, что бы вы
приняли в себя 1 или 2 стаканчика йогурта. Тошнота или рвота в
постоперационном периоде возможна у любого пациента. Раннее принятия
жидкости и йогурта действует стимулирующе на желудочно-кишечный тракт
и уменьшает симптомы тошноты. Боли в послеопационном периоде должны
быть сведенны к минимуму, для этого в любое время доступны сотрудники
нашей клиники. Полное отсутствия болей после операции не всегда
достижимо, но не смотра на это очень важно, чтобы Вы уже во второй
половине дня осотавили постель и желательно 2 часа провели сидя в
кресле. Если возможно, желательно при помощи персонала клиники
небольшие хождения по корридору отделения. Благодоря ранней
мобилизации вероятность воникновения тяжелых послеоперативных
осложнений, как, например, пневмония или тромбоз, сильно уменьшается.
Все уже перечисленное является решающим и определает дальнейщее
течение послеоперационного периода. Периодическое измерение давления,
а также взятие анализов крови необходимо, но все же сон в ночное время
около 6 часов должен быть возможен.

1-й послеоперационны день.

Этот день имеет наибольшее значение в послеоперационном периоде.
Важным является то, что Вы не менее 8 часов провели сидя в кресле.
Если необходимо это может быть осуществлятся 2-х часовуми интервалами.
Кроме того, не менее 2-х раз в этот день при поддержке нашего
персонала, Вы должны совершить прогулки по корридору отделения.
Завтрак, обед и ужин принимаеется только сидя за столом. Важнейшим
является так же достаточный прием жидкости. Вы должны не менее 2000 мл
чая или воды выпить.

2-й и 3-й послеоперационный день.

В эти дни мы настоятельно рекомендуем Вам по возможности переодеться в
свою повседневную одежду и все дневное время провести бне постели.
Короткий дневной сон, разумеется, разрешен. К этому времени Вы должны
уже полностью принимать пищу, а так же самостоятельно следить за
достаточностью приема жидкости, желательно несколько более 2 л в день.
Вам будет предложенна легкое диетическое питание. Перидуральный
катетер будет на 3-й сутки удален. Достаточное количество
обезболивающих средств будет Вас, само собой разумеется, предложен.

Дальнейший период.

Если Вы желаете, мы можем Вас при неосложненном течение уже на 4-й
послеоперационный день выписать домой из клиники. После операций на
толстом кишечнике планируем мы выписку на 4-й - 5-й день.
Транспортировка на дом, разумеется, будет нами организованна. Жовный
материал, если есть в этом необходимость, должен быть удален на 10-е
сутки. По желанию это может быть осуществленно в нашей поликлинике,
амбулаторное посещение ее будет нами запланированно.

Правила поведения после выписко домой.

Также уже будучи дома, Вы должны постепенно наращивать свою физическую
активность. В специальной диете необходимости нет. Просим Вас
воздержаться первые 14 дней от трудноперевариваемых продуктов, таких
ка например виноград или печные блюда. Очень важно, что бы Вы следили
за достаточность питьевого обьема. Оно должно быть не менее 2-х литров
в день. Если у Вас после выписки появятся какие-либо новые жалобы,
просим немедленно обратится к домашнему врачу или напрямую к нам в
клинику.

Просим обратить особое внимание на следующие симптомы:

1. Повыжение температуры, с или без озноба.
2. Покраснение ран или выделение жидкости из них.
3. Нестабильность сердечно-сосудистой системы.
4. Появление болей в области послеоперационной раны или в области живота.

Если вышеперечисленные ситуации произошли в ночное время, просим Вас
не стесняться и немедленно обратится в неотложную поликлинику нашей
больницы.


Все эти мероприятия будут с Вами при приеме в клинику еще раз
обговорены. Если в послеоперационном переиоде будет необходимость
изменения вышеуказанного концепта, Вы будете об этом дополнительно
проинформированны. Нашей совместной целью является то, чтобы свести к
минимому изменения Вашего общего состояния. Вышеуказанный концепт
возможен практически у каждого пациента.


Только при Вашем совместном участии послеоперативный период может быть
наименее проблематичным.

[Learnmore]

Блокада поперечного пространства живота. Проводит анестезиолог после окончания оперативного вмешательства (верхне-срединная, средне-срединная лапаротомия, аппендэктомия)В пространство межде внутренней косой и поперечной мышцей живота под контролем УЗИ вводится 1% раствор лидокаина в количестве 30-50мл. там проходят сегментарные ветви, иннервирующие прямые мышцы и апоневроз белой линии, ниже - подвздошно-паховый и подвздошно-бедренный нервы, а венозный отток довольно скудный, в связи с чем лидокаиновая "подушка" сохраняется довольно долго - до 3-5 часов. Хорошо анестезирует п/опер рану, не требует дополнительного введения в/м аналгетиков. Правда получается не всегда. Наш опыт пока невелик - в течение 2 лет делаем. При срединных ранах - с 2 сторон, при аппендэктомии - с одной стороны. При паховых грыжах тоже используем. Сам не пробовал, т.к. не владею УЗИ, а без навигации попасть трудно.

Александр, где можно технику почитать?

http://www.anesth.ru/Update_in_Anaesthe ... US_WEB.pdf тут есть хорошая статья на русском.

[Алекс]

http://www.anesth.ru/Update_in_Anaesthe ... US_WEB.pdf тут есть хорошая статья на русском.

как статья называется?

[Learnmore]

"Блокада поперечного пространства живота" страница №18) или еще это называют TAP-блок.

[Алекс]

"Блокада поперечного пространства живота" страница №18) или еще это называют TAP-блок.

спасибо, посмотрю

[Александр Петрушин]

Алекдр Петрушин, а при каких нозологиях используете данную тактику?
Кто-нибудь подскажет историю вопроса?

В основном при плановых оперативных вмешательствах. Больше этим занимается анестезиолог. С нашей стороны - лишь раннее кормление. Основная цель - как можно более ранний подъем с постели. Для этого кроме выше указанной блокады ППЖ - широкое использование проводникового обезболивания с применением нейростимулятора, при операциях на нижней конечности - спинальная анестезия на одну ногу, использование продленной эпидуральной анеатезии. Около месяца назад лежал дед 75л с переломом 5 ребер пневмотораксом, эмфиземой стредостения, вшитым кардиостимуятором. кардиостимулятор как раз на стороне переломов. Так с эпидуральным катетером ходил и никакие боли его не беспокоили, фракционно вводили лидокаин. Вот только выписавать, как Tesora, на следующий день после аппендэктомиии у нас не получается. Отделенность места жительства большинства пациентов, а самое главное - за пресловутый койко-день спрашивают. 19 12 в области планируется конференция как раз по fast trak, если администрация отпустит съезжу, потом расскажу что нового. Кстати журнал Update in anesthesia, номер которого выложен на форуме, редактируется и переводится кафедрой анестезиологии нашего мед университета.

[JanSchmidt]

Алекдр Петрушин, а при каких нозологиях используете данную тактику?
Кто-нибудь подскажет историю вопроса?

Изначально FastTrack-концепция была предложена для колоно-проктологии. В 90-х годах была опубликована проф. Kehlet из Копенгагена. Он и сформулировал основные принципы концепции. В настоящее время используется как общее понятия к стандартному хирургическому лечению. То бишь, все, что не FastTrack - это исключение из правил. Даже при ургентных операциях (илеус или перитонит), определяется по окончании, идет ли пациент по FastTrack-протоколу.

[Tesora]

Нет! И нормально держится 3-5 часов. Беру 2 шприца по 10 кубов и обкалываю как бы его объяснить.... параллельно разрезу, отступая на полтора-два см от края раны инфильтрирую. На разрезы до 10-12 см хватает с головой, на большие смысла нет, ставим анальгетическую помпу на 24-48 часов.

Маленький кусочек видео как мы обкалываем рану

[Карлов Денис]

Мне кажется, что это мартышкин труд, бесполезная процедура, на фоне анальгетической помпы.
Тес без обид. Мне несколько раз делали местную инфильтрационную анестезию, ее хватает максимум до 1часа при самых лучших раскладах.....

[Tesora]

Мартышкин труд это если махаться долго и попусту. Если подключать массу народа и аппаратуры.
А тут 20 секунд работы, какой же это труд?
Наропин начинает действовать через 5 минут и действие его продолжается от 2 до 6 часов, в зависимости от дозы. При больших ранах, как эта (гастрэктомия) анальгеическая помпа (торадол) не очень справляется с послеоперационной болью в первые часы.