Минимально инвазивные подходы при панкреонекрозе


Минимально инвазивные подходы при панкреонекрозе

Сообщение Илья Пигович » 11 янв 2013, 14:53

Brian Bello and Jeffrey B Matthews. Minimally invasive treatment of pancreatic necrosis. World Journal of Gastroenterology. 2012 December 14

Введение. Большинство случаев острого панкреатита разрешается самостоятельно без серьёзных осложнений. Тем не менее, тяжёлый острый панкреатит связан с развитием потенциально опасных для жизни осложнений, включая некроз и абсцесс поджелудочной железы.

В Атланте в 1992 году международной конференцией по достижению консенсуса создана единая терминология острого панкреатита и его осложнений. Согласно ей, панкреонекроз - диффузная или локальная нежизнеспособность паренхимы поджелудочной железы, как правило связанная с перипанкреатическим жировым некрозом. Абсцесс поджелудочной железы той же классификацией определяется как ограниченное внутрибрюшное скопление гноя в непосредственной близости от железы, возникающее вследствие острого панкреатита или травмы поджелудочной железы.

За последние десятилетия терапия панкреонекроза значительно изменилась как по срокам вмешательства, так и внедрением альтернативных традиционным открытым некрэктомиям вариантам лечения.

Некроз поджелудочной железы может быть стерильным и инфицированным, при последнем прогноз, вне зависимости от вмешательства, гораздо хуже. Исторически сложилось, что раннее хирургическое вмешательство считается обязательным при подозрении на инфекционный процесс. Традиционным хирургическим подходом в этой ситуации является открытая некрэктомия с полным удалением всех некротических тканей и дренированием инфицированных участков с непрерывным послеоперационным закрытым лаважом. Часто для полной санации возникает необходимость в повторной лапаротомии.

В раннем послеоперационном периоде открытая некрэктомия связана с высокой, достигающей 50%, смертностью. При условии отсутствия прогрессирующей полиорганной недостаточности и клинического ухудшения Международный гайдлайн по лечению острого панкреатита (IAP) рекомендует избегать хирургического вмешательства в течение первых 14 дней от начала заболевания.

Последующие исследования показали, что заболеваемость и смертность могут быть дополнительно снижены при отсрочке операции на 28-30 дней, что, по-видимому, связано с формированием границы между нормальными и некротическими тканями, тем самым снижается риск послеоперационных септических осложнений и системных воспалительных ответов, а также кровотечения и интраоперационной травмы окружающих тканей.

В последние два десятилетия получили развитие альтернативные "минимально-инвазивные" методы. Было показано, что чрескожное дренирование инфицированного панкреонекроза безопаснее и эффективнее, однако пациенты нуждаются в дополнительных процедурах и терапии.

За 15 лет разработано множество минимально инвазивных хирургических, эндоскопических и радиологических подходов к лечению панкреонекроза. Эти альтернативы, по всей видимости, целесообразны и более безопасны, хотя трудно провести сравнение из-за малого числа проведенных вмешательств, отсутствия единых критериев отчётности, а также зависимости от искусства оперирующего хирурга.

В настоящей статье рассматриваются современные методы малоинвазивной панкреонекрэктомии.

Материалы и методы. В MEDLINE проведен поиск литературы, опубликованной с апреля 1996 года по ноябрь 2010 года и описывающей один из четырёх наиболее часто применяемых способов минимально инвазивной некрэктомии.

Отобрано 341 исследований чрескожной пункционной санации, 574 исследований эндоскопической некрэктоми, 148 - лапароскопической некрэктомии трансперитонеальным доступом, 194 - ретроперитонеальной некрэктомии. Были включены только когорты не менее 10 пациентов. Исследования на животных моделях исключались, как и обзорные статьи.

Результаты и выводы. По критериям подошло только 27 исследований с участием 947 больных. Восемь исследований с 286 пациентами, когортами от 10 до 80, посвящены чрескожному подходу. Десять с 352 пациентами, от 13 до 93 пациентов в каждом, - эндоскопической некрэктомии. Два с 29 больными - лапароскопической некрэктомии трансперитонеальным доступом и пять - ретроперитонеальной некрэктомии у 197 пациентов, от 10 до 137 наблюдаемых в когорте.

Применение чрескожной пункционной санации оказалось успешным у 127 (44%) из 286 пациентов и впоследствии не требовало хирургической некрэктомии. Умерло 58 (20,2%), осложнения зарегистрированы у 80 (28%) и включали полиорганную недостаточность, перфорацию толстой кишки, интраабдоминальные кровотечения, формирование желудочно-кишечного свища и прочее.

Применение эндоскопической некроэктомии оказалось успешным у 274 (78%) из 352 пациентов и также впоследствии не потребовало хирургической некрэктомии. Смертельный исход зарегистрирован у 20 (5,6%), осложнения - у 100 (28%) и включали кровотечение, лихорадку, прокол желчного пузыря, артериальную гипотензию, тромбоз глубоких вен/тромбоэмболию легочной артерии, перитонит и др.

Применение лапароскопической некроэктомии оказалось успешным у 23 (79%) из 29 пациентов и не потребовало дополнения хирургической некрэктомией. Умерло 3 (10,3%), осложнения были зарегистрированы только в одном из исследований у 11 (58%) пациентов из 19.

Применение ретроперитонеальной некроэктомии было успешным у 173 (88%) из 197 пациентов. Зарегистрировано 33 (17%) смерти, осложнения - у 90 (46%) и включали толстокишечные свищи, перфорацию желудка, перфорацию двенадцатиперстной кишки, кровотечения, инфаркт миокарда и цереброваскулярные события, легочную эмболию, пневмонию и др.

Таким образом, каждый из рассмотренных минимально инвазивных подходов показал достаточную безопасность и эффективность по сравнению с открытой некроэктомией. Тем не менее, и при этих вмешательствах осложнения острого панкреатита остаются сложной проблемой.

Необходим комплексный подход к лечению каждого пациента с участием радиолога, гастроэнтеролога, реаниматолога и гепатобилиарного хирурга, при условии выполнения вмешательства в центрах высокоспециализированной медицинской помощи.

http://mirvracha.ru
Любой вопрос по форуму можно задать по почте admin@surgeryzone.net
Аватар пользователя
Илья Пигович
 
Сообщений: 6673
Специальность: Хирург
Откуда: Каменец-Подольский
Место работы: Декретный отпуск
Год выпуска: 2005
Одобрения от коллег: 607

Вернуться в Новости медицины

Кто сейчас на форуме

Пользователь просматривает форум: нет зарегистрированных пользователей