Злокачественная гипертермия


Злокачественная гипертермия

Сообщение Tesora » 15 фев 2013, 22:39

Такое вот дело случилось вчера на дежурстве.
Вопрос такой: сколько времени - минимально - есть у хирурга чтоб "свернуться" с учётом быстрого диагностирования и введения Дантролена, оксигенации, охлаждения и т.п., но при фульминантном течении?
Сколько времени вы дадите хирургам, учитывая, что операция по поводу кровотечения и началась 15 мин тому?
- Ты вообще по ночам высыпаешься?!
- Высыпаюсь?... Куда высыпаюсь?..
Аватар пользователя
Tesora
Модератор
 
Сообщений: 2600
Откуда: Odessa
Специальность: Хирург
Откуда: Napoli
Место работы: Chirurgia d'urgenza, Federico II
Год выпуска: 1999
Одобрения от коллег: 431

Re: Злокачественная гипертермия

Сообщение Илья Пигович » 16 фев 2013, 08:22

А что значит "свернуться" ? Температура поднялась во время операции по поводу кровотечения ?
Любой вопрос по форуму можно задать по почте admin@surgeryzone.net
Аватар пользователя
Илья Пигович
 
Сообщений: 6673
Специальность: Хирург
Откуда: Каменец-Подольский
Место работы: Декретный отпуск
Год выпуска: 2005
Одобрения от коллег: 607

Re: Злокачественная гипертермия

Сообщение Tesora » 16 фев 2013, 08:40

А значит, что ты ещё и до источника не добрался, а тебе орут "конец операции" :-):
Сейчас буду доделывать, пока есть время расскажу.
- Ты вообще по ночам высыпаешься?!
- Высыпаюсь?... Куда высыпаюсь?..
Аватар пользователя
Tesora
Модератор
 
Сообщений: 2600
Откуда: Odessa
Специальность: Хирург
Откуда: Napoli
Место работы: Chirurgia d'urgenza, Federico II
Год выпуска: 1999
Одобрения от коллег: 431

Re: Злокачественная гипертермия

Сообщение JanSchmidt » 16 фев 2013, 08:45

Tesora писал(а):Такое вот дело случилось вчера на дежурстве.
Вопрос такой: сколько времени - минимально - есть у хирурга чтоб "свернуться" с учётом быстрого диагностирования и введения Дантролена, оксигенации, охлаждения и т.п., но при фульминантном течении?
Сколько времени вы дадите хирургам, учитывая, что операция по поводу кровотечения и началась 15 мин тому?


Не обязательно "сворачиваться"... Вслучае развития малигной гипертермии, показанное немедленное прекращение введения вызвавших ее триггеров... Если это были вoлатильные анестетики, то переводян на TIVA, eсли TIVA, то на волатильный ингаляционный наркоз.

Дантролен я уже не упоминаю. Это решающий фактор.
С уважением, Ян "Гамбургский"...
Аватар пользователя
JanSchmidt
 
Сообщений: 4922
Специальность: Хирург
Откуда: Гамбург
Место работы: Больничка
Год выпуска: 1994

Re: Злокачественная гипертермия

Сообщение Tesora » 16 фев 2013, 09:47

Поступает парень 23 года, спортсмен, только с лыж. Перед отъездом покатался, упал, забил левый бок. Боль нарастала и уже дома, к 2 ночи стала невмоготу. Вызвал «Скорую». Состояние стабильное, показатели нормальные, живот напряжён, болезненный при пальпации, больше слева. Парень немного с насморком, рассказывает, что друзья грипповали. Наверное и он подхватил. С момета «лыжного полёта» прошло 11 часов. Подозрение, разумеется, на травму селезёнки. Кровь на гемохром, биохимию и коагуляцию. УЗИ и КТ органов бр. полости., Rx гр. клетки.
УЗИ находит жидкость. КТ уточняет около 500 мл, повреждение паренхимы селезёнки. Лаборатория: эритроциты - 4,0 (норма 4,2-5,6), лейкоциты - 12 (4,8-10,8), краетинкиназа 60 (0 – 40). Температура 39,0. АД 100/70. Остальное в норме.
На операции сначала стенка напряжена, прошу расслабить – ни фига, опять прошу расслабить – анесты заверяют, что сделано и сразу же начинают разводить Дантролен. Начинаются контрактуры, температура 41,5 , etCO2 – 47 (других показателей капнометрии не помню). Кровь в лабораторию и сказали сворачиваться, что форма молниеносная, не хотят рисковать. Никакого больше наркоза и что у нас 10 минут.
Со мной стоял кафедрал, который в отделении в основном занимается амбулаторией и мелкой хирургией – он ничего анестам не ответил. Проф мой, с которым мы напостой дежурим, должен был «потом подойти». Ушила паренхиму (чёрти-как) и кожу. Воткнула дренаж прям в рану. Всё за 8 минут, пациента уже разнаркозили были. Пришла и лаборатория: CK – 450, миоглобин – 2000. Забрали в реанимацию. Состояние стабильное, кровотечения нет. Сейчас вот опять отдали. В итоге вчера с дежурства я не ушла, а завтра у меня опять дежурство.
Пока тут почитала про эти гипертермии. Мне тоже кажется, что могли и не сворачиваться, риск ОПН был не так уж и высок, за пол-часа мы бы нормально его сделали. А в спешке я могла ему пару зажимов на ножку наложить и мысль такая была. Может так и надо было делать, а то ушила чуть ли не накрест, аж смотреть страшно что там творится.
Проф говорит, что если анесты говорят сворачиваться – надо сворачиваться, а потом это их проблемы. Правильно ли?
- Ты вообще по ночам высыпаешься?!
- Высыпаюсь?... Куда высыпаюсь?..
Аватар пользователя
Tesora
Модератор
 
Сообщений: 2600
Откуда: Odessa
Специальность: Хирург
Откуда: Napoli
Место работы: Chirurgia d'urgenza, Federico II
Год выпуска: 1999
Одобрения от коллег: 431

Re: Злокачественная гипертермия

Сообщение JanSchmidt » 16 фев 2013, 09:52

Не правильно... хотя есть вопрос, а зачем Вы вообше в живот полезли?
С уважением, Ян "Гамбургский"...
Аватар пользователя
JanSchmidt
 
Сообщений: 4922
Специальность: Хирург
Откуда: Гамбург
Место работы: Больничка
Год выпуска: 1994

Re: Злокачественная гипертермия

Сообщение Tesora » 16 фев 2013, 10:17

А, точно, извините, не написала. 500 мл были уже результатом третьего мониторинга, а начинали с около 200. За пол-тора часа гематома увеличилась более чем в 2 раза, не смотря на проводимую терапию.
- Ты вообще по ночам высыпаешься?!
- Высыпаюсь?... Куда высыпаюсь?..
Аватар пользователя
Tesora
Модератор
 
Сообщений: 2600
Откуда: Odessa
Специальность: Хирург
Откуда: Napoli
Место работы: Chirurgia d'urgenza, Federico II
Год выпуска: 1999
Одобрения от коллег: 431

Re: Злокачественная гипертермия

Сообщение herzchirurg » 16 фев 2013, 13:19

Хирург принимает решение. Анест может только рекомендовать. Бороться с гипертермией - дело анестезиолога - ТОЧКА. Дело хирурга - ОПЕРИРОВАТЬ. Это сугубо организационные вопросы. Кто ссыться - тому в при входе в операционную надо руки и ноги отрубать, чтоб пафос чуяли - т.е. анестезиста фтоппку. Простите за эмоции. В остальном, надо дать срочно дать в.в. аминазин и много (грамм или больше - пациент все равно на трубе - через недельку ЖИВОЙ (!!) отойдет от медикаментозного психоза) - как правило, помогает. Перейти с ингаляционной анестезии на в.в. и быстро - кетамин, пропофол, этомидат: что-нибудь (шланг с ингаляционными анестетиками должен быть дисконнектирован - дашать амбухой с кислородом). Если не помогает - класть срочно Shaldon и начинать гемофильтрацию с машинной температурой 32 и ниже. Анестезиста ффтоппку - кажись, уже было...
Свои подумали, что я — чужой
Чужие заподозрили, что я еб***лся
И все они решили, что я опасен
Ведь я не оставляю следов на свежем снегу
Аватар пользователя
herzchirurg
 
Сообщений: 1700
Специальность: Педиатр
Откуда: издалека
Место работы: ***
Год выпуска: 2004
Одобрения от коллег: 360

Re: Злокачественная гипертермия

Сообщение Tesora » 16 фев 2013, 17:34

Спасибо за развёртнутый ответ, herzchirurg!
Много аминазина дать - это сколько? Остальные дозировки по Вашим рекомендациям я нашла.
Как говорится, Non si sa mai (Никогда не знаешь [когда может пригодиться]).
Однако, что делать хирургу, когда анест зассал и выводит пациента из накроза?
- Ты вообще по ночам высыпаешься?!
- Высыпаюсь?... Куда высыпаюсь?..
Аватар пользователя
Tesora
Модератор
 
Сообщений: 2600
Откуда: Odessa
Специальность: Хирург
Откуда: Napoli
Место работы: Chirurgia d'urgenza, Federico II
Год выпуска: 1999
Одобрения от коллег: 431

Re: Злокачественная гипертермия

Сообщение herzchirurg » 16 фев 2013, 22:43

Теперь более развернуто:
Как бороться с конкретным идиотом (идиотами) в данной ситуации не знаю - это индивидуально. Думаю, послать на переаттестацию, уволить, пристрелить, осмеять - это не врачи (простите, за грубость и неколлегиальность).
Что должен делать анестезиолог в такой ситуации:
1) заметить, что температура растет - это всегда очень быстро, это всегда минуты (тут - ВНИМАНИЕ!!!!: при открытом животе (груди) температура всегда падает (!!!) - любой неуклонный тренд к повышению - ТРЕВОГА)
2) заметив, что температура растет, громко заорать: "ПОМОГИТЕ!!! (еще один анестезиолог в таких условиях будет не лишним), - т.е. сообщить Вам, что у него некоторын проблемы, и позвать еще коллегу-руки
3) попросить медсестру/брата быстро набрать в шприц и дать ему что-то для в.в. наркоза и второй шприц с водой (медикаменты описаны выше - все, кроме кетамина, юзал сам)
4) найти мешок Амбу и попросить мс/мб подключить его к кислороду
5) имея шприцы (а, соотвественно, и возможность давать болюс) разъединить тубус и контуры наркозного аппарата и перейти на в.в. анестезию (теперь уже плевать на релаксанты - можно дышать).
Эти вещи должны быть проделаны максимально быстро. Это то, с чего надо начать. Этот этап занимает менее минуты.
6) Дать болюс аминазина - 1 гр (писал выше) можно дать смело. Не надо пугаться, что это две упаковки. Это хорошо помогает при любых центральных гипертермиях. Это в.в. болюс (не в.м., не пилюлька), пациент на трубе и в наркозе. Где-то тут надо еще упомянуть, что Вам, как хирургу, придется работать в неприятных условиях без полной релаксации - ситуация того требует. Некоторые дают еще болюс преднизолона 900 мг (20 ампул) -
7) попросить мс/мб собрать машинку для гемофильтрации (БЫСТРО!!!!) - может, понадобиться уже в операционной (для охлаждения), а не понадобится в зале - отвезти в собранном виде на реанимацию и там разок фильтрануть - скудная черная моча в такой ситуации - не новость
8) пока будут собирать машинку (это займет, в зависимости от опыта сборщика, минут 10 - 120) обеспечить венозный доступ для гемофильтрации - один эскулап дышит и рулит перфузорами, второй кладет Шелдон
9) при отсутствии реакции на аминазин (5-10 минут при в.в. введении - уже виден тренд снижения или не виден - тогда плохо), обложить голову льдом и начинать гемофильтрацию с машинной температурой не выше 32 градусов
Ситуация действительно не самая стандартная - конвульсии пациента (это редко) и суета персонала - нормально. Прерывать операцию - расписаться в полной профессиональной несостоятельности всей службы анестезии и реанимации.
Свои подумали, что я — чужой
Чужие заподозрили, что я еб***лся
И все они решили, что я опасен
Ведь я не оставляю следов на свежем снегу
Аватар пользователя
herzchirurg
 
Сообщений: 1700
Специальность: Педиатр
Откуда: издалека
Место работы: ***
Год выпуска: 2004
Одобрения от коллег: 360

Re: Злокачественная гипертермия

Сообщение Learnmore » 16 фев 2013, 22:56

То все потому, что есть возможность мониторить адекватно наличие\отсутствие продолжающегося кровотечения в послеопер. периоде) Вот у нас такой возможности нет, особенно на фоне тяжелого состояния как то при ЗГ, посему я бы наоборот требовала все-таки выполнения адекватного гемостаза , что бы хоть за это голова не болела)
«Regens defendo!» — «Управляя, защищаю!»
Аватар пользователя
Learnmore
 
Сообщений: 48
Специальность: Анестезиолог-реаниматолог
Откуда: город
Место работы: ЦРБ
Год выпуска: 2007
Одобрения от коллег: 18

Re: Злокачественная гипертермия

Сообщение herzchirurg » 16 фев 2013, 23:01

Забыл еще важную вещь. После хорошей дозы аминазина, даже с введенными стероидами, потребуются инотропы. Допамин хорошо решает проблему. Давление должно быть.
Свои подумали, что я — чужой
Чужие заподозрили, что я еб***лся
И все они решили, что я опасен
Ведь я не оставляю следов на свежем снегу
Аватар пользователя
herzchirurg
 
Сообщений: 1700
Специальность: Педиатр
Откуда: издалека
Место работы: ***
Год выпуска: 2004
Одобрения от коллег: 360

Re: Злокачественная гипертермия

Сообщение Tesora » 16 фев 2013, 23:30

Аминазина, Вы писАли, грамм или больше. Насколько больше? Допустим, пациент - мускулистый качок за 100 кг. Гора мышц - гора кальция, миоглобулина. Сколько такому?
Патология, конечно, редкая, но лучше уж я спрошу.
С анестом я, конечно же, поругалась потом. Я с ним ещё и "до" поругалась в ортопедии, куда меня позвали на передоз антипсихотиков у остеомиелитной депресанутой пациентки. Он ей больше часа артерию на гемогаз не находил, хорошо тётка в отключке была. Но поругались не за это, а за то, что написал в Истории "контроль жизненных показателей и вербального контакта (!!!) каждые 15 минут", а в реанимацию отправлять отказался. Там, конечно, не было зачем её в реанимацию. Тётка, видать, подзабыла, что приняла таблетки от своей депрессии и приняла их ещё раза два и просто мирно храпела, но "замерять" её каждые 15 минут там ни у кого времени нет, а уж будить на вербальный контакт у меня совсем не укладывалось в голове ни как, ни зачем.
Но тем не менее, на операции он среагировал быстро, всё хорошо выполнил. Просто запаниковал. Вообще нервный, то контроли каждые 15 минут, то операцию сворачивайте...
- Ты вообще по ночам высыпаешься?!
- Высыпаюсь?... Куда высыпаюсь?..
Аватар пользователя
Tesora
Модератор
 
Сообщений: 2600
Откуда: Odessa
Специальность: Хирург
Откуда: Napoli
Место работы: Chirurgia d'urgenza, Federico II
Год выпуска: 1999
Одобрения от коллег: 431

Re: Злокачественная гипертермия

Сообщение herzchirurg » 16 фев 2013, 23:52

Я бы с грама начал - это уже 20 ампул. На в.в. болюс аминазина реакция температуры и давления очень быстрая - это пара минут. Смысл болюса (любого препарата) в том, что эффект должен быть быстро достигнут до разложения значимой дозы препара разными органами (печенью, к примеру), до депонирования (в жире или мышцах, к примеру), до выведения (к примеру) почками. Второй смысл болюса - собственно быстрое достижение эффекта, не взирая на последствия. Это, фактически, быстрое перенасыщение организма медикаментом - злонамеренное создание токсической концентрации с целью достижения максимально быстрого эффекта и полная готовность бороться с последствиями. Дал бы себе грам и, как хирург, перешел бы к более инвазивным методам охлаждения - это проще, хотя и дороже. Эта гипертермия центральная - мышцы (при введении болюса) не причем (масса и прочие условия играют роль при длительной терапии медикаментом). Я не очень много наркозов дал в своей жизни - около 70 (пару дней назад смотрел LogBuch - 68), и все были при реторакотомиях по поводу кровотечения, тампонадах, вторичном закрытии грудной клетки - ничего большого - опыта не мало. Я все же тоже хирург. Просто очень радый, что меня обязали "посмотреть" реанимацию изнутри. Анесту посоветуйте поставить артерию или вену пациенту с центрифугальной пумпой (пульса нет) и тромбозом "головы" (кровь в вене и артерии будет одного цвета) без газоанализа - раз 100 поставит - будет ставить всем быстро.
Свои подумали, что я — чужой
Чужие заподозрили, что я еб***лся
И все они решили, что я опасен
Ведь я не оставляю следов на свежем снегу
Аватар пользователя
herzchirurg
 
Сообщений: 1700
Специальность: Педиатр
Откуда: издалека
Место работы: ***
Год выпуска: 2004
Одобрения от коллег: 360

Re: Злокачественная гипертермия

Сообщение herzchirurg » 17 фев 2013, 00:26

Вы меня простите за некотурую неколлегиальность - воспоминания не дают выражаться лучше. Когда был совсем молодым, слушал байки о переводе иностранных книг по анестезии человеком, который ставил центральную вену часами, не лечил коагулопатии, тыкая хирургам в нос анализами - рану не зашьешь (это хирургия сердца в Москве). Потом, уже формально заведуя отделением, слушал на разных конвульсиумах бредни ГЛАВНОГО АНЕСТЕЗИОЛОГА-РЕАНИМАТОЛОГА некой большой ведомственной организации, который отказывался брать пациентов с простой мерцалкой на стол по желудку под предлогом, что они очень тяжелые и анестезию не перенесут (если бы он давал наркоз, никто бы не перенес) - хоть с прободной язвой - лечите консервативно. Нет, к сожалению ни в России, ни в Украине, ни в Беларуси медицины нет, пока такие люди руководят, заведуют кафедрами, обучают... Такой вот пессимизм.
Свои подумали, что я — чужой
Чужие заподозрили, что я еб***лся
И все они решили, что я опасен
Ведь я не оставляю следов на свежем снегу
Аватар пользователя
herzchirurg
 
Сообщений: 1700
Специальность: Педиатр
Откуда: издалека
Место работы: ***
Год выпуска: 2004
Одобрения от коллег: 360

След.

Вернуться в Анестезиология, реанимация, интенсивная терапия, токсикология

Кто сейчас на форуме

Пользователь просматривает форум: нет зарегистрированных пользователей