Предоперационная подготовка.


Re: Предоперационная подготовка.

Сообщение dok-miller » 25 дек 2012, 19:10

...особенно в годовом отчете. Там им самое место. Но не столь суть важно, а то от темы уходим.
Я в ответе за свои слова, а не за то, как вы их понимаете.
Аватар пользователя
dok-miller
 
Сообщений: 5261
Специальность: Диетолог
Откуда: РОССИЯ
Место работы: медицинское учреждение
Год выпуска: 1960
Одобрения от коллег: 678

Re: Предоперационная подготовка.

Сообщение ugmado » 26 дек 2012, 05:12

Для определения операбельности больного и определения уровня предоперационной подготовки мы у себя в клинике используем упрощенную шкалу Watters,a ( которая типографским способом впечатана в наркозную карту) и проводить инфузионно-трансфузионную терапию до тех пор, пока : 1. систоличеческое давление д.б. более 90 мм.рт. ст. без инотропной поддержки( иначе не будет перфузии жизненно важных органов) 2. ЦВД д.б. положительным и 3) темп диуреза д.б. более 0,5 мл./кг. веса/в час. Все эти показатели взаимосвязаны- отсутствие положительного результата одного из них не даст положительных результатов других.Больной м. и не дожить до своей операции. И это лучше, чем делать"аутопсию под наркозом" ( М.Шайн). С другой стороны, это дисциплинирует анестезиолога- надо катетеризировать центральную вену и ставить катетер в мочевой пузырь.
ugmado
 
Сообщений: 11
Специальность: Хирург
Откуда: Челябинск
Место работы: ЧелГМА
Год выпуска: 1973
Одобрения от коллег: 3

Re: Предоперационная подготовка.

Сообщение Карлов Денис » 26 дек 2012, 06:28

ugmado писал(а):Для определения операбельности больного и определения уровня предоперационной подготовки мы у себя в клинике используем упрощенную шкалу Watters,a ( которая типографским способом впечатана в наркозную карту) и проводить инфузионно-трансфузионную терапию до тех пор, пока : 1. систоличеческое давление д.б. более 90 мм.рт. ст. без инотропной поддержки( иначе не будет перфузии жизненно важных органов) 2. ЦВД д.б. положительным и 3) темп диуреза д.б. более 0,5 мл./кг. веса/в час. Все эти показатели взаимосвязаны- отсутствие положительного результата одного из них не даст положительных результатов других.Больной м. и не дожить до своей операции. И это лучше, чем делать"аутопсию под наркозом" ( М.Шайн). С другой стороны, это дисциплинирует анестезиолога- надо катетеризировать центральную вену и ставить катетер в мочевой пузырь.

Коллега, дайте ссылку на официальный источник по этой шкале.
Sometimes the wrong choices bring us to the right places
Аватар пользователя
Карлов Денис
 
Сообщений: 5759
Специальность: Хирург
Откуда: Украина
Место работы: ЛПУ
Год выпуска: 2007
Одобрения от коллег: 459

Re: Предоперационная подготовка.

Сообщение Tesora » 26 дек 2012, 10:05

Не пользую таблиц, цифры - это минимальные цифры жизненных показателей. Но вот диурез меня волнует больше после операции, чем до. При высокой степени дегидратации добиваюсь стабильности ССС и сносной биохимии крови, диурез не жду.
Максимальное время подготовки у меня было 4 дня (пенетрировавшая и кровоточащая язва желудка в селезёнку недельной давности).
- Ты вообще по ночам высыпаешься?!
- Высыпаюсь?... Куда высыпаюсь?..
Аватар пользователя
Tesora
Модератор
 
Сообщений: 2600
Откуда: Odessa
Специальность: Хирург
Откуда: Napoli
Место работы: Chirurgia d'urgenza, Federico II
Год выпуска: 1999
Одобрения от коллег: 431

Re: Предоперационная подготовка.

Сообщение ugmado » 26 дек 2012, 12:41

Карлов Денис писал(а):
ugmado писал(а):Для определения операбельности больного и определения уровня предоперационной подготовки мы у себя в клинике используем упрощенную шкалу Watters,a ( которая типографским способом впечатана в наркозную карту) и проводить инфузионно-трансфузионную терапию до тех пор, пока : 1. систоличеческое давление д.б. более 90 мм.рт. ст. без инотропной поддержки( иначе не будет перфузии жизненно важных органов) 2. ЦВД д.б. положительным и 3) темп диуреза д.б. более 0,5 мл./кг. веса/в час. Все эти показатели взаимосвязаны- отсутствие положительного результата одного из них не даст положительных результатов других.Больной м. и не дожить до своей операции. И это лучше, чем делать"аутопсию под наркозом" ( М.Шайн). С другой стороны, это дисциплинирует анестезиолога- надо катетеризировать центральную вену и ставить катетер в мочевой пузырь.

Коллега, дайте ссылку на официальный источник по этой шкале.

http://support.google.com Watters J.M., Blakslee J.M., March R.J., Redmond M.L. The influence of age on the severity of peritonitis. Can J Surg 1996; 39: 2: 142-146.
ugmado
 
Сообщений: 11
Специальность: Хирург
Откуда: Челябинск
Место работы: ЧелГМА
Год выпуска: 1973
Одобрения от коллег: 3

Re: Предоперационная подготовка.

Сообщение Александр Петрушин » 26 дек 2012, 14:57

ugmado писал(а):Для определения операбельности больного и определения уровня предоперационной подготовки мы у себя в клинике используем упрощенную шкалу Watters,a ( которая типографским способом впечатана в наркозную карту) и проводить инфузионно-трансфузионную терапию до тех пор, пока : 1. систоличеческое давление д.б. более 90 мм.рт. ст. без инотропной поддержки( иначе не будет перфузии жизненно важных органов) 2. ЦВД д.б. положительным и 3) темп диуреза д.б. более 0,5 мл./кг. веса/в час. Все эти показатели взаимосвязаны- отсутствие положительного результата одного из них не даст положительных результатов других.Больной м. и не дожить до своей операции. И это лучше, чем делать"аутопсию под наркозом" ( М.Шайн). С другой стороны, это дисциплинирует анестезиолога- надо катетеризировать центральную вену и ставить катетер в мочевой пузырь.

Если пациент находится в состоянии абдоминального сепсиса, то ожидание подобных показателей может затянуться на неопределенно долгий период или не достигнуто вообще.
Аватар пользователя
Александр Петрушин
 
Сообщений: 3869
Специальность: Хирург
Откуда: Архангельская обл п.Карпогоры
Место работы: ГГБУЗ "Карпогорская ЦРБ"
Год выпуска: 1982
Одобрения от коллег: 561

Re: Предоперационная подготовка.

Сообщение herzchirurg » 28 дек 2012, 06:45

Ух, коллеги, почитал - класс! Сколько врачей, столько и мнений. Мне этот вопрос кажется очень интересным как со стороны технической: что и как делать, так и со стороны морально-этической: делать ли вообще? Сразу оговорюсь, что являюсь представителем школы "военно-полевой" кардиохирургии. Как и все нормальные врачи-ассистенты в вайтербильдунге в хирургии сердца, сам полтора года тянул срок в реанимации. Расскажу как подобные вопросы решаются в нашей шараге. И хотя, мой опыт ограничен хирургией сердца и кардиореанимацией, думаю, интенсивная медицина везде одна, немного синдромальная и шаманская, и все наши пациенты в итоге уходят от того, что мы называем неэффективной гемодинамикой. Причины для нее бывают самые разные (травмы, кровотечения по разным причинам, дела сердечные, перитониты всех этиологий, инфекции, центральные проблемы и т.п.), механизм же ухода пациента всегда один.

Основные принципы просты:
1. Всегда бодаться до конца. Нестабильность пациента является поводом для операции, а не для отказа в ней. Любой пациент ОПЕРАБЕЛЬНЫЙ, риски просто бывают разные. Здоровых оперировать грешно. Тем более, здесь речь идет о более или менее ургентных или внеплановых ситуациях, поэтому всегда лучше хотя бы попытаться. Пациент может быть кому-то дорог, его где-то ждут.
2. Все действия бригады врачей и сестер должны всегда быть разумны, обоснованы, алгоритмированы и отработаны до автоматизма.

Алгоритмы по которым работают у нас таковы:
а). Обеспечь венозный доступ, как и при СЛР, как первое, что ты делаешь, когда уже качает кто-то другой. Легче всего положить Шелдон в бедренную вену - 2 минуты времени и у нас уже три ноги, две из которых в полпальца толщиной - можно ввести болюс адреналина и начинать лить в пациента со скоростью 3 ведра в минуту, в последствии этот же катетер при необходимости можно использовать для гемофильтрации.
б). Обеспечь инвазивный мониторинг гемодинамики: положи минимум одну артерию (еще 2 минуты) - получишь на экране монитора более или менее объективные цифры артериального давления и кривую; положи (не ленись, не думай о Шелдоне в бедре) центральный венозный катетер туда, где ему быть должно - получишь кривую и цифры ЦВД.

Итого: 7-10 минут времени, иногда одновременно с СЛР, и у нас куча доступов и какой-никакой мониторинг гемодинамики и газов (т.е. ситуации). Дальше можно начинать фантазировать: начинать инфузии, подбирать инотропы, если пациент совсем плох - можно затрубить (до того можно прекрасно дышать амбушкой с кислородом), если что-то в жизни не соответствует ситуации на мониторе, можно уже в покое положить шлюз и Сван - получишь показатели сердечного индекса и сопротивления.

Показатели (или зачем нам этот мониторинг):
1. среднее артериальное давление - цель не менее 70 мм рт. ст. - предполагается, что этого достаточно для адекватной перфузии органов и тканей
2. ЦВД - неплохой показатель наполненности сосудистого русла - цель 10 - 12 см водного столба
3. Сердечный индекс - ответ на вопрос, качает ли сердце и хватает ли того, что качает для перфузии (LOS или не LOS) - цель не менее 2,5 (только при Сване)
4. Сопротивление - позволит ответить на вопрос в чем причина LOS (то ли сердце не качает, то ли пациент централизован и ему качать тяжко) (только при Сване)
5. Давление заклинивания легочной артерии - наиболее объективный показатель преднагрузки, т.е. наполненности русла объемом, т.е. и обемной перегрузки - цель по возможности не более 20-22 (только при Сване)

Это самое основное. Все эти показатели, конечно, весьма относительны - просто цифры и кривые на экране монитора, но они позволяют нам ориентироваться в каком направлении интенсивной терапии дальше двигаться. И самое главное - эти цифры меняются на экране монитора в реальном времени в зависимости от фиговости ситуации и нашего лечения. Цена вопроса несколько минут, не вредит, не мешает, ну и все эти вены и артерии так или иначе необходимы необходимы при СЛР в условиях стационара.

Что лить и как.
Еще раз повторюсь, что излагаю тренды школы, в которой рос, это не последняя инстанция истины.
Основная идея инфузий не в том что лить и сколько на кг массы и возраст, а в том чтобы достигать целевых (или близких к ним) значений гемодинамики. Рингер, изотоник, гела - все внутрь без стеснения до ЦВД 10-12. ЦВД - наше все: диурез и стабильная гемодинамика. Сам лично являюсь большим поклонником гемотрансфузий, поэтому плазму весьма охотно, при гемоглобине ниже 10 - Эр. массу. Кровь люблю отчасти от того, что вода быстро уходит в экстравазальное пространство и ЦВД опять снижается. При установленом Сване можно быстро промерить ДЗЛА и ответить на вопрос не утопим ли мы сердце этим объемом (иногда надо уметь вовремя остановиться: не больше 22 - дальше уже предотек и отек легких, можно хорошо видеть на рентгене даже еще не имея клиники). Вообще часто только одного поддержания ЦВД достаточно для удержания среднего АД даже без применения инотропов даже у наших хворых сердцем пациентов с фракцией выброса 30 - 35% с обеих сторон.

Далее инотропы. Основная идея в том, что инотроп один или два или три сразу это вообще не плохо и точно не всегда хуже, чем вообще без них. Предположим, что у пациента на фоне исходно хворого сердца LOS, ЦВД в зоне цели, в легких начинает побулькивать (особенно быстро это развивается при проблемном правом сердце), артериальное давление на нижней границе нормы - и это все без инотропов. Измеряем сердечный индекс и сопротивление - индекс 1,8 (низкий), системное сосудистое сопротивление около 2000 (высоковато)? Пациент централизован, и уже неважно даже вторичная или первичная эта централизация (т.е. с сердцем плохо, и организм за счет эндогенных катехоламинов пытается поддержать удобоваримую гемодинамику, или это, к примеру, шоковая реакция (травма, сепсис) с выбросом эндогенных катехоламинов, возрастанием сопротивления и сердцу просто трудно пропихнуть кровь в русло). Исход будет один: прогрессирующая миокардиальная слабость с непрерывным ослабеванием реакции организма на все инотропы и вазотропные медикаменты - смерть в итоге. Как вариант решения - один или два кнута (адреналин, допамин) и какой-нибудь милринон для открытия переферии. Измеряем индекс через полчаса - все или в норме или близко к ней -> смерть пока откладывается. Главное - отсутствие животного страха перед перфузорами и инотропами. Для этого и нужен непрерывный мониторинг и до, и во время, и первое время после операции.

Дальше LOS. Идея в том, что смерть пациента при перитоните, инфаркте миокарда и фибрилляции желудочков, сепсисе, травме, да чем угодно в принципе, происходит через LOS, т.е. от неэффективной гемодинамики. Только сам по себе острый синдром малого выброса развивается с разной скоростью - когда быстрее, когда медленнее. Имеем стабильную гемодинамику - имеем время побороться со всеми указанными причинами. Два главных оружия в борьбе с LOS - инфузии и инотропы, а так же мониторинг гемодинамики описаны выше. Кроме того, в зависимости от технического оснащения конкретной клиники, существует возможность установки внутриаортального контрапульсатора и ECMO. Существует два распространенных ошибочных мнения об IABP: 1 - это некий девайс только для кардиохирургии, 2 - это некий девайс, который нужен для пропихивания дополнительного объема крови в коронарные артерии. Единственным законным и правильным показанием к имплантации контрапульса является LOS, если пациент достаточно полон водой, инотропов уже не хватает, и в ход идут уже вазопрессоры. Установка - дело 10 минут в палате, технически не труднее, чем пункция бедренной артерии. Дальше полный газ 1:1 и пробуем редуцировать вазопрессоры и катехоламины. Эта машинка актуальна только при наличии хоть какого-то своего выброса. Фол последней надежды - ECMO. Фактически это аппарат искусственного кровообращения, часто позволяет пережить транспортировку до операции, дожить до имплантации VAD или TAH, пережить тяжелый LOS после тампонады или пересадки сердца с длинным временем холодной и теплой ишемии. Это хорошая штука, но уже правда больше для кардиохирургии и кардиореанимации. Устанавливается чуть долше балона, тоже пункционно, просто надо пунктировать и артерию и вену, и контролировать положение венозной канюли в правом предсердии ЧПЭхо.

Что до всего остального, повторюсь - в ургентной хирургии любой пациент операбельбельный, риски просто бывают высокие. Лично я полностью поддерживаю концепцию шараги, в которой работаю: если все равно все плохо - будем спасать, сделаем все, что сможем. И это приносит свои плоды. Иногда такие выживают, что диву даешься.

Такой вот импровизированный взгляд хирурга на операбельность и интенсивную медицину

Всем хороших выходных!
Свои подумали, что я — чужой
Чужие заподозрили, что я еб***лся
И все они решили, что я опасен
Ведь я не оставляю следов на свежем снегу
Аватар пользователя
herzchirurg
 
Сообщений: 1700
Специальность: Педиатр
Откуда: издалека
Место работы: ***
Год выпуска: 2004
Одобрения от коллег: 360

Re: Предоперационная подготовка.

Сообщение dok-miller » 28 дек 2012, 07:05

Жопа мира-нормальное место работы. Сдается мне, что мы работаем в одном лечебном учреждении.
Я в ответе за свои слова, а не за то, как вы их понимаете.
Аватар пользователя
dok-miller
 
Сообщений: 5261
Специальность: Диетолог
Откуда: РОССИЯ
Место работы: медицинское учреждение
Год выпуска: 1960
Одобрения от коллег: 678

Re: Предоперационная подготовка.

Сообщение Tesora » 28 дек 2012, 07:25

Спасибо, herzchirurg, было очень инетерсно и познавательно почитать Вас!
Замечу только, что в отделении общей хирургии, по крайней мере в моём (хорошо оснащённом), подобные мероприятия очень и очень маловероятны. Ну и оперировать нам не всегда во благо. Единственный плюс наш, что кроме кардиохирургического "всё или ничего" мы имеем также промежуточные моменты, которые часто помогают либо оставить пациента в покое, либо, наоборот, драться за него всеми доступными реcурсами, в том числе - выжидая хоть чуточку стабилизации.
Да и смерть на столе столе у общего хирурга не так оправдана с медико-легальной стороны, как у кардио.
Что же касается эмергента, то там работаем мультидисциплинарно. Аппаратные подсчёты и коррекция работы сердца - забота наших реаниматологов. Наша же задача найти и стабилизировать ситуацию с периферии.
Вы правы, любой пациент теоретически операбелен, вопрос только в необходимости этой операбельности. Часто бывает так - у нас, что через сутки шансы на выживаемость очень сильно возрастают.
- Ты вообще по ночам высыпаешься?!
- Высыпаюсь?... Куда высыпаюсь?..
Аватар пользователя
Tesora
Модератор
 
Сообщений: 2600
Откуда: Odessa
Специальность: Хирург
Откуда: Napoli
Место работы: Chirurgia d'urgenza, Federico II
Год выпуска: 1999
Одобрения от коллег: 431

Re: Предоперационная подготовка.

Сообщение nickbolt » 28 дек 2012, 08:27

herzchirurg-спасибо за хороший и по существу пост!!!! Вот только обычно этим всем у нас анестезиологи занимаются..И речь не об острой кровопотере,а о подготовке при перитоните...А так-видно западную универсальность...чего у нас нету.
Все,что у него хорошего есть - только то,что он хирург (с)
Аватар пользователя
nickbolt
 
Сообщений: 8155
Специальность: Логопед
Откуда: www точка ru
Место работы: ЦРБ
Год выпуска: 2001

Re: Предоперационная подготовка.

Сообщение Александр Петрушин » 28 дек 2012, 15:20

Карлов Денис писал(а):
Александр Петрушин писал(а):Никогда не встречал точных рекомендаций по объему и времени предоперационной подготовки ни в отечественных ни в зарубежных источниках. Мы проводим предоперационную подготовку не более 2 часов, объем вводимой жидкости в зависимости от состояния, возраста, характера основной и сопутствующие патологии и т.д. - т.е. широко варьирует. Относительным критерием ( не всегда) регидратации считаем восстановление диуреза.

Вот интересно, Александр, ВЫ нигде не встречали временные рамки, но пишите, что готовите не более 2часов, а если у больного нет мочи и гипотензия через 2 часа, берете на стол?

Если с течением времени нет никаких положительных подвижек к изменению ситуации подходим индивидуально. Чаще все-таки оперируем.
Аватар пользователя
Александр Петрушин
 
Сообщений: 3869
Специальность: Хирург
Откуда: Архангельская обл п.Карпогоры
Место работы: ГГБУЗ "Карпогорская ЦРБ"
Год выпуска: 1982
Одобрения от коллег: 561

Re: Предоперационная подготовка.

Сообщение kvkrutoy » 02 янв 2013, 16:58

Можно и нужно держать ориентир на уход тахикардии, увеличения или появления диуреза, подъём АД. При нестабильной гемодинамике( АД ниже 90мм.рт.ст) переливается 2 литра кристаллоидов струйно и оценивается гемодинамика, если есть тенденция к подъёму ещё 2 литра, можно добавить гипертонию натрий хлор(10%) 3мл/кг, 200 мл реополиглюкина. Время подготовки зависит от хирургической патологии, толстокиш.непроходимость можно и до 6-8 часов готовить, тонкокишечную 1.5-2 часа и в операционную, панкреатит лучше готовить и готовить.
kvkrutoy
 
Сообщений: 21
Специальность: Анестезиолог-реаниматолог
Откуда: Киев
Место работы: КОКЛ
Год выпуска: 1994
Одобрения от коллег: 3

Re: Предоперационная подготовка.

Сообщение Карлов Денис » 02 янв 2013, 17:49

kvkrutoy писал(а):Можно и нужно держать ориентир на уход тахикардии, увеличения или появления диуреза, подъём АД. При нестабильной гемодинамике( АД ниже 90мм.рт.ст) переливается 2 литра кристаллоидов струйно и оценивается гемодинамика, если есть тенденция к подъёму ещё 2 литра, можно добавить гипертонию натрий хлор(10%) 3мл/кг, 200 мл реополиглюкина.

А если нет тенденции к подъему?
Sometimes the wrong choices bring us to the right places
Аватар пользователя
Карлов Денис
 
Сообщений: 5759
Специальность: Хирург
Откуда: Украина
Место работы: ЛПУ
Год выпуска: 2007
Одобрения от коллег: 459

Re: Предоперационная подготовка.

Сообщение nickbolt » 02 янв 2013, 17:51

Все-же неплохо было б бумажку иметь конкретную..сколько лить..в одной больничке все боялись перелить..и мои назначения по 4 литра при панкреатите критиковали..
Все,что у него хорошего есть - только то,что он хирург (с)
Аватар пользователя
nickbolt
 
Сообщений: 8155
Специальность: Логопед
Откуда: www точка ru
Место работы: ЦРБ
Год выпуска: 2001

Re: Предоперационная подготовка.

Сообщение Александр Петрушин » 03 янв 2013, 07:53

nickbolt писал(а):Все-же неплохо было б бумажку иметь конкретную..сколько лить..в одной больничке все боялись перелить..и мои назначения по 4 литра при панкреатите критиковали..

А контроль ЦВД?
Аватар пользователя
Александр Петрушин
 
Сообщений: 3869
Специальность: Хирург
Откуда: Архангельская обл п.Карпогоры
Место работы: ГГБУЗ "Карпогорская ЦРБ"
Год выпуска: 1982
Одобрения от коллег: 561

Пред.След.

Вернуться в Анестезиология, реанимация, интенсивная терапия, токсикология

Кто сейчас на форуме

Пользователь просматривает форум: нет зарегистрированных пользователей